Un estudio de Colorado publicado a finales del año pasado reveló que la incidencia de cirujanos que operan a un paciente equivocado o en el lugar equivocado sigue siendo alta a pesar de los esfuerzos nacionales por mejorar el cumplimiento del Protocolo Universal, que especifica verificaciones previas al procedimiento, marcas quirúrgicas y un "tiempo de espera" antes de iniciar la cirugía.
Los investigadores descubrieron que, en un periodo de seis años y medio, los médicos de Colorado notificaron a una base de datos de seguros de responsabilidad civil 25 procedimientos erróneos en pacientes y 107 en centros. El Protocolo Universal está en vigor desde 2004.
El incumplimiento de uno de los pasos del Protocolo fue la causa del error quirúrgico en un gran número de los casos del estudio. Curiosamente, los no cirujanos tenían las mismas probabilidades que los cirujanos de ser la causa del error.
Se notificó una muerte por insuficiencia respiratoria aguda debida a la colocación errónea de una sonda pleural.
Treinta y ocho pacientes sufrieron daños graves como consecuencia de intervenciones erróneas. Entre ellos:
- Cinco cirugías de columna de nivel erróneo
- Cuatro colocaciones erróneas de tubos torácicos
- Cuatro procedimientos vasculares erróneos
- Cuatro resecciones enterocólicas erróneas
- Cuatro resecciones de órganos erróneas
- Tres intervenciones quirúrgicas erróneas en la mano o el codo
- Tres cirugías erróneas en la rodilla o el pie
- Dos ovariectomías erróneas
- Dos cirugías oculares erróneas
- Dos craneotomías erróneas
- Dos procedimientos ureterales erróneos
- Una cirugía maxilofacial errónea
- Dos casos de irradiación no intencionada de un órgano no diana fuera del campo de radiación oncológica
Cinco pacientes resultaron gravemente perjudicados por procedimientos erróneos:
- Tres prostatectomías realizadas en pacientes erróneos debido a un etiquetado incorrecto de las muestras de biopsia
- Una vitrectomía en el paciente equivocado porque coincidieron en la consulta dos pacientes con los mismos nombres
- Una miringotomía en un niño programado para una adenoidectomía porque se llevó al quirófano al paciente equivocado
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