Doug Oh-Keith, abogado asociado de D'Amore Law Group
"Sólo quiero asegurarme de que se pagan mis facturas del accidente".
Oigo esta frase en la mayoría de las reuniones con nuevos clientes, aunque a la mayoría no les importa realmente cómo cobran, ni quién les paga. Bajo la superficie hay una miríada de factores que compiten entre sí y que pueden afectar a los resultados de un cliente.
En primer lugar, es importante comprender la premisa básica del seguro de enfermedad.
Una compañía de seguros sanitarios, como cualquier otra compañía de seguros, se dedica a evaluar el riesgo. Para ello, analizan la probabilidad de que una persona (o grupo) necesite asistencia sanitaria y el coste de la misma.
Esto ayuda a la compañía de seguros a fijar el importe de la prima. Ese riesgo se reparte entre todos los asegurados. Algunas personas necesitarán que la aseguradora pague más de lo que ingresa, otras necesitarán menos.
Por qué una compañía de seguros sanitarios hace valer un derecho de retención en un caso de lesiones personales
Este sistema suele resultar confuso y molesto para muchos lesionados. Una y otra vez oigo: "¿Por qué le devuelven el dinero a la compañía de seguros? Es un seguro que he pagado yo, ¿y ahora cuando quiero cobrarlo se lo devuelven todo?".
Un embargo no es más que una forma elegante de decir pagaré: "Paga ahora y te lo devolveré más tarde".
Por ejemplo, si un asegurado camina por la calle, tropieza con sus propios pies y se rompe una pierna, pagará el seguro de enfermedad. La compañía de seguros no tendrá ningún derecho de retención y se limitará a absorber los costes.
Por otro lado, si alguien atropella al asegurado con su coche y le rompe una pierna: (1) la compañía de seguros pagará, (2) buscarán al responsable para que les devuelva el dinero. La forma de hacerlo es mediante un derecho de retención. Una reclamación por daños personales se considera un activo. Como cualquier otro activo, se puede presentar un embargo contra él.
El mismo análisis es válido para el seguro PIP (Personal Injury Protection). Este seguro sin culpa (también llamado Med-Pay) está diseñado para pagar las facturas médicas, y en algunos casos los salarios perdidos, resultantes de las lesiones sufridas en un accidente de coche.
Si la persona lesionada recibe tratamiento médico relacionado con el accidente, el seguro PIP lo pagará. A continuación, el PIP intentará obtener el reembolso de la persona o empresa que causó la lesión, ya sea directamente o recurriendo al abogado del demandante contratado para perseguir a la parte culpable.
Por último, cualquier médico o profesional sanitario también puede hacer valer un derecho de retención por el tratamiento que haya dispensado.
Muchos hospitales entregan automáticamente a los pacientes documentos de embargo junto con su documentación de alta cuando se les da el alta del hospital. Al igual que los embargos PIP o de las compañías de seguros médicos, estos embargos representan una deuda que quieren cobrar por los servicios médicos que han prestado.
Cómo puede ayudar un abogado
Hay maneras de maximizar la cantidad de dinero que acaba en el bolsillo de una persona lesionada después de todo lo dicho y hecho.
El objetivo de todo buen abogado demandante es poner fin a todo el episodio para el cliente, pagar todas las facturas y poner la mayor cantidad de dinero posible en el bolsillo del cliente.
La negociación del derecho de retención puede desempeñar un papel importante en ese proceso. Por ejemplo, prácticamente todas las grandes compañías de seguros de enfermedad tienen acuerdos "ventajosos" con los principales hospitales y proveedores médicos. Esto significa que cuando un paciente acude a urgencias, si no tiene seguro se le cobra el precio completo. Si tiene seguro médico, la compañía de seguros habrá negociado un precio más bajo para sus asegurados.
El resultado: a una persona con seguro médico se le facturará menos por exactamente los mismos servicios. Por tanto, el reembolso es menor y el lesionado se embolsa más dinero. Por esa razón, a menudo es mucho más ventajoso para las personas lesionadas pasar todas sus facturas a través del seguro (ya sea PIP o seguro médico) en lugar de pagar de su bolsillo.
Además, una vez que el abogado del demandante está involucrado en un caso, ese abogado es responsable de perseguir a la parte culpable y su seguro de automóvil para pagar por los daños.
A cambio de este servicio, el cliente perjudicado acepta, mediante un acuerdo de contingencia, pagar al abogado un porcentaje del dinero que obtenga. Gran parte de este dinero obtenido por el abogado del demandante se destina a pagar directamente a la aseguradora de la persona lesionada o a los proveedores médicos (embargos preventivos).
Esto constituye la base de la mayor parte de la negociación del embargo. Por lo general, se entiende que las compañías de seguros de salud, y los proveedores, estarán de acuerdo en reducir sus facturas en 1/3 (el mismo porcentaje que el abogado del demandante está tomando) a cambio de que el abogado del demandante obtenga su dinero para ellos.
Una vez más, esto puede tener un gran impacto en la cantidad de dinero que una persona lesionada finalmente pone en su bolsillo.
Por último, hay situaciones en las que el importe de las facturas supera con creces la cuantía del seguro disponible.
En primer lugar, en estas situaciones bajo la ley de Oregon, el portador PIP debe renunciar a su derecho de retención y de acuerdo a tomar $ 0.
En segundo lugar, la mayoría de las compañías de seguros médicos y proveedores directos aceptarán hacer recortes drásticos para satisfacer sus facturas pendientes. Muchas veces se llega a un acuerdo sencillo por el que se dividen los fondos entrantes disponibles: un tercio de la recuperación total para la persona lesionada, un tercio para el abogado del demandante y un tercio para los proveedores médicos.
Aunque no es perfecto, todo el mundo obtiene algo: las facturas de la parte perjudicada desaparecen y se puede pasar página a un doloroso capítulo de la vida de la persona perjudicada.
