Si usted tiene una reclamación de seguros y usted está luchando para asegurar la cobertura (o si su reclamo ha sido negado), usted podría estar tratando con un caso de mala fe de seguros. Aunque las compañías de seguros tienen la obligación legal en Oregón y Washington de tratar a todos los reclamantes de manera justa, las prácticas de mala fe de las aseguradoras son comunes, y pueden ser extraordinariamente frustrantes, lentas y costosas.
Por supuesto, no todos los problemas que surgen al tratar con las compañías de seguros equivalen a mala fe. Las compañías de seguros están en su derecho de investigar a fondo las reclamaciones presentadas en virtud de sus pólizas, y el proceso de reclamación lleva su tiempo. Pero las compañías de seguros deben tramitar las reclamaciones con diligencia y tienen prohibido tomar decisiones sobre las reclamaciones basándose en algo que no sea una evaluación de buena fe de todos los hechos pertinentes.
¿Qué hay que demostrar para que prospere una reclamación por mala fe en el seguro?
Teniendo esto en cuenta, ¿qué hay que demostrar para que prospere una reclamación por mala fe en el seguro? En otras palabras, ¿cuáles son los "elementos" de una reclamación de mala fe al seguro? En términos generales, para presentar una reclamación por mala fe en el seguro en Oregón o Washington es necesario demostrar cuatro cosas:
- Una reclamación válida al seguro;
- Un retraso o una denegación;
- Motivos irrazonables o injustos; y
- Daños y perjuicios.
1. Una reclamación válida al seguro
Si no tiene una reclamación válida al seguro, la compañía de seguros no tiene por qué pagar. Aunque el seguro de automóvil, el seguro de hogar y otras pólizas de seguro cubren muchos tipos de pérdidas, no cubren todas las pérdidas en todas las circunstancias. Por ejemplo, para obtener una indemnización con arreglo a la póliza de seguro de automóvil de otro conductor, usted debe ser capaz de demostrar que él o ella tuvo la culpa legal de su accidente. Si el otro conductor no tuvo la culpa, su compañía de seguros no es responsable.
Una reclamación al seguro puede ser
- Reclamación de seguro de primera parte - Una reclamación de seguro de primera parte es una reclamación que usted presenta a su propia aseguradora. Por ejemplo, si tu casa resulta dañada por una tormenta, tendrías una reclamación de primera parte en virtud de tu póliza de seguro de hogar.
- Reclamación de seguro a terceros- Una reclamación de seguro a terceros es una reclamación que usted presenta a la aseguradora de otra persona. El ejemplo más común de esto es una reclamación de seguro de automóvil basado en la culpa después de una colisión de vehículos.
Tanto las reclamaciones de seguros de primera como de tercera parte pueden dar lugar a retrasos y denegaciones de mala fe. Si una compañía de seguros retrasa o deniega indebidamente una reclamación de seguro válida, puede ser considerada responsable de mala fe en virtud de la legislación de Oregón o Washington.
2. La resolución de su reclamación se ha retrasado o ha sido denegada
El segundo elemento de la mala fe en los seguros es el retraso o la denegación de su reclamación de seguro de primera o tercera parte. Como hemos mencionado anteriormente, las reclamaciones de seguros llevan su tiempo, por lo que no debe esperar una resolución de inmediato, y ni siquiera necesariamente en los primeros días o semanas de presentar su reclamación. Sin embargo, el seguro debe tramitar su reclamación con diligencia, y usted no debe verse obligado a sufrir importantes retrasos innecesarios e injustificados.
Si su reclamación ha sido denegada, esto debería estar claro. Debería haber recibido una carta de la compañía de seguros informándole de que ha determinado que su reclamación no está cubierta por los términos de la póliza aplicable. Los retrasos por mala fe pueden ser más difíciles de juzgar, y evaluar si se cumple este elemento de su reclamación requerirá generalmente los conocimientos y la perspicacia de un abogado experto en mala fe en seguros.
3. El retraso o la denegación de su reclamación fueron irrazonables o injustos
El tercer elemento de una reclamación de mala fe al seguro es la prueba de que el retraso en la tramitación de su reclamación o la denegación de la misma no fue razonable o fue injusta. Las normas para establecer la responsabilidad son diferentes en la legislación de Oregón y Washington. El artículo 746.230(1) de los Estatutos Revisados de Oregón (ORS) prohíbe a las compañías de seguros incurrir en "prácticas desleales de liquidación de siniestros", incluidas prácticas como:
- "Falsear hechos o disposiciones de la póliza en la liquidación de siniestros".
- "No acusar recibo ni actuar con prontitud ante comunicaciones relativas a reclamaciones;"
- "No adoptar y aplicar normas razonables para la pronta investigación de las reclamaciones;"
- "Negarse a pagar siniestros sin llevar a cabo una investigación razonable basada en toda la información disponible".
- "No intentar, de buena fe, resolver rápida y equitativamente las reclamaciones en las que la responsabilidad ha quedado razonablemente clara;"
- "Obligar a los demandantes a iniciar litigios para recuperar las cantidades adeudadas ofreciendo cantidades sustancialmente inferiores a las que finalmente se recuperan en las acciones iniciadas por dichos demandantes"; y,
- "Intentar liquidar siniestros por un importe inferior al que una persona razonable creería tener derecho tras consultar el material publicitario escrito o impreso que acompaña o forma parte de una solicitud."
En Washington, el artículo 48.30.015 de la RCW prohíbe "la denegación razonable de una reclamación de cobertura o pago de prestaciones". A diferencia de los estatutos de Oregón, la ley de Washington no proporciona una lista de prácticas específicas que constituyan mala fe en materia de seguros. Pero, además de los tipos de prácticas enumerados en la sección 746.230(1) de ORS, otros numerosos tipos de prácticas entran dentro de la definición de mala fe con arreglo a la legislación de Washington, y el Código Administrativo de Washington establece ciertos requisitos y prohibiciones adicionales que también se aplican a las compañías de seguros.
4. Daños derivados de la mala fe del seguro
Por último, para obtener una indemnización económica por mala fe en el seguro, debe poder demostrar que ha sufrido pérdidas como consecuencia de las prácticas de mala fe de la compañía de seguros. Estas pérdidas se denominan sus "daños". Si ha sufrido pérdidas como consecuencia de la mala fe de la aseguradora (por ejemplo, si se ha visto obligado a pagar de su bolsillo o los daños de su vivienda han empeorado), entonces puede tener derecho a una indemnización superior al valor original de su reclamación al seguro, y será importante que hable con un abogado, de inmediato.
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