Doug Oh-Keith, Asociado de D'Amore Law Group
"Sólo quiero asegurarme de que se pagan mis facturas del accidente".
Oigo esta frase en la mayoría de las reuniones con nuevos clientes, aunque a la mayoría no les importa realmente cómo cobran, ni quién les paga. Bajo la superficie hay una miríada de factores que compiten entre sí y que pueden afectar a los resultados de un cliente.
En primer lugar, es importante comprender la premisa básica del seguro de enfermedad.
Una compañía de seguros sanitarios, como cualquier otra compañía de seguros, se dedica a evaluar el riesgo. Para ello, analizan la probabilidad de que una persona (o grupo) necesite asistencia sanitaria y el coste de la misma. Esto ayuda a la aseguradora a fijar el importe de la prima. Ese riesgo se reparte entre todos los asegurados. Algunas personas necesitarán que la aseguradora pague más de lo que ingresa, otras necesitarán menos.
Por qué una compañía de seguros sanitarios hace valer un derecho de retención en un caso de lesiones personales
Este sistema suele resultar confuso y molesto para muchos lesionados. Una y otra vez oigo: "¿Por qué le devuelven el dinero a la compañía de seguros? Es un seguro que he pagado yo, ¿y ahora cuando quiero cobrarlo se lo devuelven todo?".
Un derecho de retención no es más que una forma elegante de decir pagaré: "Usted paga ahora y yo le devolveré el dinero más tarde". Por ejemplo, si un asegurado camina por la calle, tropieza con sus propios pies y se rompe una pierna, la compañía de seguros médicos pagará. La aseguradora no tendrá ningún derecho de retención y se limitará a absorber los costes. Por otro lado, si alguien atropella al asegurado con su coche y le rompe una pierna: (1) la compañía de seguros pagará, (2) buscará a la parte responsable para que le devuelva el dinero. La forma de hacerlo es mediante un derecho de retención. Una reclamación por daños personales se considera un activo. Como cualquier otro activo, se puede presentar un embargo contra él.
El mismo análisis es válido para el seguro PIP (Personal Injury Protection). Este seguro sin culpa (también llamado Med-Pay) está diseñado para pagar las facturas médicas, y en algunos casos los salarios perdidos, resultantes de las lesiones sufridas en un accidente de coche. Si la persona lesionada recibe tratamiento médico relacionado con el accidente, el seguro PIP lo pagará. A continuación, la compañía PIP tratará de obtener el reembolso de la persona o empresa que causó la lesión, ya sea directamente o utilizando el abogado del demandante contratado para ir tras la parte culpable.
Por último, cualquier médico o proveedor de asistencia sanitaria puede hacer valer un derecho de retención por el tratamiento que ha dispensado. Muchos hospitales entregan automáticamente a los pacientes documentos de derecho de retención junto con la documentación de alta cuando se les da el alta hospitalaria. Al igual que el PIP o los derechos de retención de la compañía de seguros de salud, estos derechos de retención representan una deuda que quieren cobrar por los servicios médicos que han prestado.
Cómo puede ayudar un abogado
Hay maneras de maximizar la cantidad de dinero que termina en el bolsillo de una persona lesionada después de todo lo dicho y hecho. El objetivo de cualquier buen abogado demandante es poner todo el episodio a la cama para el cliente, pagar todas las facturas, y poner la mayor cantidad de dinero en el bolsillo del cliente como sea posible. La negociación del embargo puede desempeñar un papel importante en ese proceso. Por ejemplo, prácticamente todas las grandes compañías de seguros de enfermedad tienen acuerdos "ventajosos" con los principales hospitales y proveedores médicos. Esto significa que cuando un paciente acude a urgencias, si no tiene seguro se le cobra el precio completo. Si tiene seguro médico, la compañía de seguros habrá negociado un precio más bajo para sus asegurados. El resultado: a una persona con seguro médico se le facturará menos por exactamente los mismos servicios. Por tanto, el reembolso es menor y el cliente perjudicado se embolsa más dinero. Por esa razón, a menudo es mucho más ventajoso para las personas lesionadas pasar todas sus facturas a través del seguro (ya sea PIP o seguro de salud) en lugar de pagar de su bolsillo.
Además, una vez que un abogado del demandante está involucrado en un caso, ese abogado es responsable de perseguir a la parte culpable y su seguro de auto para pagar por los daños. A cambio de este servicio, el cliente perjudicado acepta, mediante un acuerdo de contingencia, pagar al abogado un porcentaje del dinero que obtenga. Gran parte de este dinero obtenido por el abogado del demandante se destina a pagar directamente a la aseguradora de la persona lesionada o a los proveedores de servicios médicos (embargos preventivos): obtienen un gran servicio al no tener que buscar el dinero ellos mismos. Esta es la base de la mayor parte de la negociación del embargo. Por lo general, se entiende que las compañías de seguros de salud, y los proveedores, estarán de acuerdo en reducir sus facturas en 1/3 (el mismo porcentaje que el abogado del demandante está tomando) a cambio de que el abogado del demandante busque su dinero para ellos. Una vez más, esto puede tener un gran impacto en la cantidad de dinero que una persona lesionada finalmente pone en su bolsillo.
Por último, hay situaciones en las que el importe de las facturas supera con creces el importe del seguro disponible. En primer lugar, en estas situaciones bajo la ley de Oregon, el portador de PIP debe renunciar a su derecho de retención y de acuerdo a tomar $ 0. En segundo lugar, la mayoría de las compañías de seguros de salud y proveedores directos estarán de acuerdo en tomar recortes drásticos para satisfacer sus facturas pendientes. Muchas veces se llega a un acuerdo sencillo en el que se dividen los fondos entrantes disponibles: un tercio de la recuperación total para la persona lesionada, un tercio para el abogado del demandante y un tercio para los proveedores médicos. Aunque no es perfecto, todo el mundo obtiene algo: las facturas del lesionado desaparecen y se puede pasar página a un doloroso capítulo de la vida del lesionado.
Si usted ha sido herido en un accidente de vehículo de motor y tiene preguntas acerca de sus facturas médicas, póngase en contacto con D'Amore Law Group para una consulta gratuita.
